- режим. В острый период, при наличии симптомов интоксикации, гипертермии, ребенок должен находиться на постельном режиме с последующим расширением при стихании процесса.

Рекомендуются частое проветривание, ежедневная влажная уборка помещений и увлажнение воздуха, если он сухой, что бывает очень часто в квартирах с центральным отоплением в зимнее время.

- диета. Диета у детей должна быть легкоусвояемой, калорийной. Рекомендуется ограничение жиров и мясных продуктов, в диете должны преобладать кисло-молочные продукты и продукты клинического питания. С целью дезинтоксикации и при лихорадке назначается обильное питьѐ (кипяченая вода, клюквенный или брусничный морсы, щелочные минеральные дегазированные воды, компоты, а также готовые растворы для оральной регидратации). При отсутствии возможности орального введения растворов (тяжелое состояние, рвота, отказ ребенка) необходимо их введение парентеральным путем.

 

Потребность в жидкости у детей разного возраста, мл/кг/сут.

Потребность	Возраст	Потребность
1 сутки	40	1-2года	120
10 сутки	135	3-4года	100
3месяца	140	6-7лет	90
6месяца	150	8-9лет	80
9месяца	130	14лет	55

 

Важно учитывать, что при температуре потребность в жидкости увеличивается на 20% на каждый градус более 37. При одышке жидкость теряется с перспирацией.

Этиопропная терапия

Среди противовирусных средств с доказанным эффектом выделяют:

Химиопрепараты, уменьшающие продолжительность болезни на 36 -48 часов. Все они имеют возрастные ограничения и риск нежелательных явлений, к ним быстро формируется резистентность.

Отдельные из них имеют узкий спектр действия: ингибиторы нейроминидазы применяются при гриппе; рибавирин (виразол,) –для лечения тяжелых формах РС-инфекции; Ацикловир, Виролекс, Лизавир- для лечения герпесвирусной инфекции.

Блокаторы слияния (умифеновир), блокаторы NP белка (ингаверин, изопринозин) применяются при любых инфекциях.

К блокаторам М каналов почти в 90% сформирована резистентность.

 

В педиатрической практике широко используются препараты интерферонов. Противовирусный эффект интерферонов заключается во внутриклеточной активации протеинкиназы и аденилатсинтетазы, реализующих синтез веществ разрушающих вирусную РНК и ДНК. Помимо противовирусного действия интерфероны повышают антимикробную активность макрофагов. Препараты 1-го поколения – природные человеческие лейкоцитарные интерфероны(гриппферон) используют назально. Могут содержать компоненты крови. Препараты 2-го поколение рекомбинантные интерфероны: Виферон, Генферон-лайт-рекомбинантный альфа-2в интерферон, потенцируется входящим в его состав таурином. Используется в свечах ректально 2 раза в сутки 5 дней с периода новорожденности. Обладают аллергенностью.

Индукторы интерферонов: кагоцел (с 3 лет), циклоферон (с 4 лет), амиксин (с 8 лет), стимулируют выработку собственных интерферонов, поэтому более безопасны. Высокий профиль безопасности имеют афинно очищенные антитела к гамма интерферону - анаферон и эргоферон, инициирующие индукцию синтеза эндогенных α-,ß, γ-интерферонов и запускающие весь каскад реакций иммунной системы.

В случае рецидивирующих вирусно - бактериальных инфекций дыхательных путей (отиты, синуситы, бронхиты) для лечения и профилактики назначаются бактериальные иммуномодуляторы: ИРС 19, имудон, бронхо-ваксон, рибомунил, синтетические препараты – ликопид, полиоксидоний.

 

Симптоматическая медикаментозная терапия.

При ринитах рекомендуется горячие ножные ванны, теплые компрессы кистей, промывание слизистой носа гипертоническими растворами морской соли, сосудосуживающие капли ( ксимелин, називин, галазолин, санорин, детский нафтизин и др.), которые эффективны в 1-4 дни острого периода, а в дальнейшем их использование может привести к усилению насморка- тахифилаксии. Относительная площадь слизистой носа у детей больше чем у взрослых, поэтому частое закапывание этих средств может быть опасно развитием системных реакций и отравлениями. При густом экссудате эффективно использовать введение в нос растворов морской соли, физиологического раствора; введение капель с антибиотиками показано только при бактериальном воспалении.

Для лечения фарингита используются сосательные таблетки и спреи с антисептиками, они имеют возрастные ограничения(например фарингосепт, септолете, грамицидин, биопарокс и др.).

Противокашлевые и отхаркивающие средства. Для разжижения и отхождения мокроты рекомендуется назначить мукалитики ((бромгексин, амброксол, лазолван, производные ацетилцистеина, цистеина), при кашле с хорошо отделяемой мокротой – отхаркивающие (корень солодки, настойку алтея. При сухом мучительном кашле: тусупрекс, либексин. бутамират, глауцин, преноксдиазин.

Синдромальная терапия

Неотложная терапия судорожного синдрома.

 Уложить ребенка на столе на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести в рот роторасширитель, зафиксировать язык.

 Провести ревизию верхних дыхательных путей.

 Назначить оксигенотерапию через носовые канюли.

 Ввести 0,5% р-р седуксена (реланиума) в дозе (0,3-0,5 мг/кг) в/в, в/м или под язык в 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.

 Назначить 25% р-р магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг детям до 1 года, старше 1 года 1 мл/год жизни, но не более 5 мл, в/м или в/в в 5-10 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра хлорида натрия.

 Купирование гипертермии.

 При остановке дыхания назначить ИВЛ.

 При угрожаемом отеке мозга показано в\в лазикса 1-2 мг/кг массы тела.

Лечение гипертермического синдрома проводят в зависимости от его причины и клинического варианта.

Начинать симптоматическую терапию у преморбидно здоровых детей необходимо при температуре 38,5°С и выше. У детей с отягощенным анамнезом (судорожный синдром)- 37,5 °С

Во избежание негативных сосудистых и неврологических реакций важно добиться постепенного снижения температуры тела (не более 1 градуса в 1 час).

Плановое применение жаропонижающих средств противопоказано.

 

Лечение “красной” гипертермии (равномерно горячие конечности и туловище)

Лечение “белой” гипертермии (конечности холодные, тело горячее)

1. Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи. 2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости). 3. Использовать физические методы: — обдувание вентилятором; — лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см; — обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20 °С) водой с уксусом (1ст. л. столового уксуса-6% на 1 л. воды), 50% спиртом; — клизмы с кипяченой водой, температурой 20 °С; — в/в введение охлажденных растворов; — общие прохладные ванны с температурой воды 28-32 °С; 4. Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям более старшего возраста. Через 4-6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата. 5. Альтернотивой парацетомолу является Ибупрофен-5-10мг/кг. Свечи нурофен применяются с 3 мес., суспензия с 6 мес. 6. Через 4-6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно по-вторное использование препаратов. 7. При неэффективности ввести литическую смесь в/в струйно или в/м: 50% раствор анальгина 0,1 мг/год жизни + тавегил 0,1 мл/год жизни. Литическую смесь можно повторить через 2 часа.   мг/кг;  1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни;

1. Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам). 2. Дать внутрь обильное теплое питье. 3. Введение аропонижающих препаратов – см. слева. 4. Ввести в/в струйно или в/м один или два сосудо-расширяющих препарата:  но-шпа 0,1-0,2 мл/год жизни;  2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни;  2,4% раствор эуфиллина 2-4 мг/кг;  1% раствор никотиновой кислоты 0,1-0,15 мл/год жизни; 1.Аспирин (ацетилсалициловая кислота) при ОРВИ детям не назначается из-за опасности развития синдрома Рея. 2.Комбинированное совместное применение парацетомола и ибупрофена может вызвать ОПН, применяются с 12 лет и у взрослых

 

Для купирования синдрома бронхообструкции назначают:

Кислород через носовую канюлю

Оральная регидротация до 100мл/кг в сутки(регидрон наполовину с водой, ОРС, детский лекарь)

 Селективные В2 агонисты (сальбутамол, вентолин или беротек,) через небулайзер, спейсер, маску 3-4 раза в день, либо комбинированный препарат беродуал.(2капли/кг, максимально 10 капель). Оценка результата через 30-60 мин. Положительный результат - снижение частоты дыхания на 10-15 в 1 мин. И интенсивности свистящих хрипов. При отсутствии эффекта-повторная ингаляция.

 2 этап: топический глюкокортикоид-пульмикорт 0,25 мл. 1-2 раза в день.

 При неэффективности назначают 2,4% раствор эуфиллина 4 мг/кг (разовая доза) до 3х раз в сутки в/в, капельно, на физрастворе. Помимо спазмолитического действия эуфиллин уменьшает легочную гипертензию.

 Эуфиллин можно назначать и в плановом порядке в микстуре, под контролем концентрации препарата в плазме.

 В тяжелых случаях назначают ГКТ в/м, в/в капельно дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг, преднизолон 3 мг/кг массы тела, в тяжелых случаях внутрь.

Отхаркивающие препараты (амброксол, бромгексин, амбробене, лазолван) после купирования бронхострукции.

 При улучшении состояния больного целесообразно использовать постуральный дренаж и вибрационный массаж.

 Антигистаминные средства неэффективны(сгущают слизь)

Синдром острого стенозирующего ларинготрахеита

Лечение отечно-инфильтративной формы:

 

Стеноз I степени: -успокоить ребенка, -увлажнение вдыхаемого воздуха, -при тенденции к переходу во 2-ю степень – ингаляция адреналином, однократное введение глюкокортикондов. Возможно использование топических гкс ( будесонид, пульмикорт) Стеноз II степени: -увлажненный 40-60% кислород, -реланиум однократно 0,2-0,3 мк/кг, -дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизалон 3-5 мг/кг повторно через 3 часа, -ингаляция с адреналином (L), рацемическим адреналином (LD), 0,1% раствор с физраствором в разведении 1:1,

Стеноз III степени (лечится в отделении реанимации): -100% кислород и ингаляции с адреналином, ГКС -при отсутствии положительного эффекта интубация трахеи в течении 3-5 минут, -при переходе во 2-ю степень – см. выше. Стеноз IV степени – немедленная интубация.

 

Лечение обтурационной формы:

1. Противопоказаны седативные, дегидратирующие, антигистаминные, подавляющие кашель и затрудняющие отхождение мокроты.

2. Основное лечение – разжижение и удаление мокроты, путем достаточной гидратации, инфузионной терапии; ингаляций с ацетилцистенном; вибрационный массаж; стимуляция кашля, раздражая заднюю стенку глотки.

 

Антибактериальная терапия. Лечится в отделении реанимации

При эпиглотитте прододят интубацию и назначают антибактериальную терапию.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ФОРМ ОРВИ

Первичная профилактика ОРЗ разделяется на экспозиционную, направленную на предупреждение контакта ребенка с инфекцией и диспозиционную- направленную на повышение сопротивляемости организма.

Экспозиционная включает комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по очищению атмосферного воздуха, ограничению использования городского транспорта для поездки с детьми в сезон ОРИ, посещения людных мест, удлинение пребывания детей на воздухе, ношение масок при наличии признаков заболевания, дезинфекция после контакта с больными. В период подъема заболеваемости дополнительная влажная уборка помещений. (Вирусы сохраняется в воздухе помещений 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях 8-12 часов, на металлических поверхностях и пластике 24-48 часов, на поверхностях стекла 10 дней.

В период подъема заболеваемости промывание слизистых носа и ротоглотки изотоническими растворами соли.

Диспозиционная профилактика подразумевает рациональное питание, предотвращение сенсибилизации, профилактику рахита, гипотрофии, паратрофии. Особенно важным является борьба с пассивным курением, которое усугубляет тяжесть течения ОРИ, увеличивает частоту БОС, пневмоний, способствует формированию хронических очагов инфекции: хронического тонзиллита, аденоидита, отита.

Рекомендуется санация очагов воспаления в носоглотке и зеве. Детей, проживающих в индустриальных городах с загрязненной атмосферой, необходимо вывозить за город на весь летний период, что ведет к снижению заболеваемости.

Специфическая профилактика гриппа и ОРВИ проводится по 3м основным направлениям:

- вакцинация против определенных (заранее известных) штаммов вируса не познее 2-3 недели до начала эпидемии

- использование иммуномодуляторов, препаратов интерферона и его индукторов, бактериальных лизатов.

- Для профилактики бронхиолитов, ассоциированных с РС инфекцией у недоношенных, детей с бронхо-легочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейромышечными заболеваниями проводится введение моноклональных антител к РС-вирусу - поливизумаба, синагиса